Психотерапия при тревожно-фобических расстройствах (российские клинические рекомендации)
"Но я человек. И, паденья свои признавая,
Тревогу свою не смирю я: она всё сильнее..." (Александр Блок).
Российские психиатрические клинические рекомендации уделяют особое внимание когнитивной модели фобий. При фобиях имеется прогнозирование физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых негативных характеристиках этих ситуаций (например, страх высоты, страх собак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут значительно мешать социальному функционированию пациента, а в ряде случаев способствовать реализации негативных ожиданий.
В качестве техник когнитивно-поведенческой психотерапии используются когнитивное реструктурирование – проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для повышения переносимости неприятных стимулов и получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция – повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время фобического приступа; экспозиция in vivo – проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания – внимание пациента при экспозиции может полностью фиксироваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредоточен на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться и др. Хорошо зарекомендовала себя техника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интервенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением, к примеру, громко петь на улице, или обратиться к продавцу с неуместным вопросом. КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Пациенты с социофобией стремятся избегать групповых форм работы, как субъективно психотравмирующих, не позволяющих включить привычные механизмы «безопасного» поведения (например, избегание общения). Согласно рекомендациям Национального центра по вопросам сотрудничества в области психического здоровья Великобритании, «золотым стандартом» в лечении социального тревожного расстройства признана индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия в рамках модели D.M. Clark, A. Wells, и модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. [. Для индивидуальной КПТ по модели D.M. Clark, A. Wells лечение должно состоять из 14 сеансов продолжительностью 90 минут в течение 4 месяцев и включать: психообразование о социальной тревожности, практические упражнения для демонстрации негативных последствий сосредоточенного на себе внимания и безопасного поведения; видео-обратную связь, чтобы исправить искаженную негативную самооценку; систематическое обучение внешнему вниманию; поведенческие эксперименты в течение сеанса для проверки негативных убеждений с помощью связанных домашних заданий; обучение «переписыванию отношения», чтобы справиться с проблемными воспоминаниями о социальной травме; изучение и изменение основных убеждений; модификацию проблемной обработки до и после события; профилактика рецидивов. Индивидуальная КПТ по модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. должна состоять из 15 сеансов продолжительностью 60 минут и 1 сеанса продолжительностью 90 минут в течение примерно 4 месяцев и включать в себя: психообразование о социальной тревожности; когнитивную перестройку; постепенное взаимодействие с вызывающими тревогу социальными ситуациями, как на сеансах лечения, так и в качестве домашней работы; изучение и изменение основных убеждений; профилактику рецидивов. 44 При работе с пациентами с социальным тревожным расстройством в рамках КПТ, в качестве наиболее эффективной признана групповая терапия в таких формах, как тренинг самоутверждения, тренинг повышения уверенности в себе (ассертивный), тренинг социальных навыков.
Таким образом, КПТ в работе с пациентами с социальным тревожным расстройством ставит перед собой следующие задачи: 1. Работа с иррациональными установками и ложными убеждениями, вызывающими тревогу в социальных ситуациях. Сначала пациенты учатся отслеживать свои негативные мысли, затем проверять, соответствуют ли они действительности, а далее заменять их на реалистичные. 2. Приобретение социальных навыков, которых обычно у пациента с социальным тревожным расстройством недостаточно. Этого удается достичь с помощью ролевых игр в группе. 3. Преодоление дефицита социальных навыков. Пациенты выполняют специальные упражнения на самораскрытие: посещают вечеринку, возвращают купленный бракованный товар в магазин, знакомятся с кем-то и т.д.